İdiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) genel olarak yaşlı erişkinlerde ortaya çıkan kronik, progresif, prognozu kötü, fibrotik bir interstisyel akciğer hastalığıdır. İPF gelişmesine neden olan kesin patofizyolojik mekanizmalar bilinmemekle birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalarda patogenezine ilişkin bilgilerde; İPF’in sürekli tekrarlayan alveol epitel hasarı sonucu fibroblastlar ve miyofibroblastlarda farklılaşmaya yol açan aktivasyondan kaynaklandığı varsayılmaktadır. Farklılaşan miyofibroblastlar ve hücre dışı matriksin aşırı birikmesi anormal doku onarımını tetikleyerek dokuda skar oluşması ve geri dönüşümsüz akciğer fonksiyon kaybıyla sonuçlanır.

İPF patogenezinde rol alan mekanizmalar ve risk faktörleri nelerdir

-Genetik yatkınlık

Telomer kısalığı MUC5B’ye bağlı mukosilyer klirens azalması Sürfaktan protein değişiklikleri TOLLIP mutasyonu

-Çevresel faktörler: Sigara Metal tozu, odun talaşı, tarım, hayvancılık, Tekstil tozu, kum-taş-silika, yaşlanma

-Gastroözofagial reflü; mikroaspirasyon

-Epigenetik Değişiklikler DNA metilasyonu, RNA disregülasyonu Epitel hücre hasarı, yara iyileşme bozukluğu Kök hücre disfonksiyonu ve tükenmesi Fibroblast ve miyofibroblastlarda değişiklikler Büyüme faktörleri TGF-ß1, TNF-α MCP-1, VEGF, PDGF, IL-1, IL-6, vb. Ekstraselüler matriks depolanması Matriks sertleşmesi ve skar dokusu gelişimi

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞINDA KLİNİK TABLO NASIL OLUR?

Hastaların çoğu tanıdan önce bronşit, astım, KOAH, kalp hastalığı gibi yanlış tanılar alırken; hastaların %38’inin fibrozis tanısından önce birkaç doktor değerlendirmesinden geçer. İPF tanısındaki bir yıllık gecikme, progresyonsuz sağkalım, yaşam kalitesi ve hastaneye yatış oranlarını olumsuz etkilemektedir.

Genel olarak ileri yaş erişkin hastada ilerleyici nefes darlığı ile ortaya çıkar. Efor dispnesi en belirgin yakınmadır. Efor dispnesi ile başvuran 50 yaş üzeri olgularda mutlaka İPF akla gelmelidir. Olgu 60 yaş üzerindeyse İPF tanısının çıkma olasılığı daha da yüksektir. Nefes darlığı genellikle sinsi bir şekilde ortaya çıkar ve ilerler; hastalar sıklıkla 6 ay veya daha uzun bir sürede giderek artan nefes darlığından yakınır. Öksürük sık görülen ve çok rahatsız edici düzeylerde olabilen bir yakınma iken, olguların %80’ den fazlası inatçı, öksürük kesici ilaçlara yanıt vermeyen, kuru öksürükten rahatsızdır.

Bazen hastaların ilk başvurusu İPF alevlenmesi tablosu ile olur; hasta günler veya haftalar içinde ortaya çıkan solunum sıkıntısı tanımlarken, bu duruma ateş ve influenza benzeri belirtiler de eşlik edebilir. Hasta bu tablo ile başvurduğunda İPF alevlenmesinin diğer akut İAH ile ayrımının yapılması çok önemlidir. Olguların büyük kısmının sigara öyküsü vardır. Çoğu 20 paket-yıl veya daha fazla sigara içmiştir. İPF’li olguların reflü ile uyumlu yakınmaları da olabilir.

İPF akciğere sınırlı bir hastalık olduğu için ateş ve diğer sistemlerle ilgili yakınmalar beklenmez. Hastanın öyküsü alınırken altta yatan bağ doku hastalığı (BDH), ilaca bağlı akciğer toksisitesi, fibrotik HP gibi olasılıkların dışlanmasına yönelik sorgulama yapılması gerekir. Tüm sistemlere ait ayrıntılı bir sorgulama yapılırken sigara kullanımı, çevresel ve mesleksel etkilenmeler (inorganik, organik tozlar, kimyasal ajanlar), ilaç öyküsü (örneğin amiodaron, nitrofurantoin, bleomisin vb.), kapsamlı aile öyküsü alınmalıdır. Hastanın sistemik belirtilerinin olması İPF dışı olasılıkları destekler. Saçların erken beyazlaşması, kemik iliği yetmezliği ve karaciğer sirozu telomer patolojilerini ve ailesel pulmoner fibrozisi düşündürmeli; el, deri, kas, eklem sorunları altta yatan BDH’nı akla getirmelidir. İPF’de hemoptizi beklenmez. Hemoptizi olması eklenen akciğer kanseri, pnömoni, pulmoner emboli gibi komplikasyonları düşündürmelidir.

İPF te Fizik muayene bulguları

Fizik muayenede her iki hemitoraksta alt bölgede ince raller-velkro raller duyulur. Velkro raller daha belirtilerin çıkmadığı dönemde bile saptanabilir. Bu nedenle erken tanıda çok değerlidir. Çomak parmak İPF’de sıktır; %30-60 gibi oranlar bildirilmektedir.  Altta yatan BDH gibi nedenlerin dışlanması için tüm sistemlerin, eklemlerin ayrıntılı değerlendirilmesi, deri bulgularının araştırılması önemlidir. Ağır, hipoksemik İPF olgularında pulmoner hipertansiyon (PH), sağ kalp yetmezliği gelişebilir. Bu olgularda pretibial ödem, hepatomegali, boyun ven dolgunluğu gibi sağ kalp yetmezliğinin periferik muayene bulguları saptanır

İPF TE TANI YÖNTEMLERİ

Laboratuvar

Tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein (CRP), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile birlikte bağ dokusu antikorlarından romatoid faktör (RF), antinükleer antikor (ANA) ve anti-siklik sitrüllenmiş peptid antikorları (anti-CCP) rutin olarak bakılmalıdır.

İPF’li hastaların yaklaşık %20’sinde ANA düşük titrelerde pozitif olabilir. Eğer BDH düşündüren klinik bulgular varsa, ya da ANA yüksek titrede pozitif ise ayrıntılı antikor incelemesi yapılmalıdır. Bu amaçla mikst BDH için anti-U1 ribonükleoprotein antikorları, Sjögren sendromu için, Sjögren sendromu antikoru A ve B (anti-SSA ve anti-SSB), sistemik lupus eritematozis için Smith antikorları (anti-Sm), çift sarmal DNA, idiyopatik inflamatuar myopatiler için histidil tRNA sentetaz (anti-Jo-1), anti-threonyl-tRNA synthetase 7 (anti-PL7), anti-threonyl-tRNA synthetase 12 (anti-PL12), sistemik skleroz için anti-sentromer, antitopoizomeraz ve anti-fibrillarin (anti-U3RNP), vaskülitler için ise anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA)’lar bakılmalıdır.

Biyobelirteçler; Matriks metalloproteinaz (özellikle MMP-7 ve MMP-1), sülfaktan protein A ve D, endotelin-1, Krebsvon den lungen-6 (KL-6) antijen yakın gelecekte kullanılabilecek biyobelirteçler olarak görülmektedir.

Radyoloji

PA AKCİĞER GRAFİSİ:Rutin postero-anterior akciğer grafisinde akciğer volümleri azalmıştır, özellikle tabanlarda ve periferde retiküler interstisyel gölgelenmeler mevcuttur.

BİLGİSAYARLI TORAKS TOMOGRAFİSİ: İPF kuşkusu olan her hastada akciğerin yüksek çözünürlüklü tomografisi (YÇBT) çekilmelidir. YÇBT’de “bal peteği” görünümü İPF kesin tanısı için en önemli özelliktir(Resim 1-2).

Bu nedenle tomografide UIP paterni olan bir hastada ancak tüm diğer nedenler dışlandıktan sonra İPF tanısı konulur.

RESİM 1: HRCT İPF GÖRÜNÜMÜ

RESİM 2: HRCT İPF GÖRÜNÜMÜ

Torakoskopik akciğer biyopsisi:İPF tanısı için biyopsiye gerek duyuluyor ise altın standart yöntem, torakoskopik( veya nadiren torakotomi ile ) cerrahi biyopsidir(Resim 3-4).

Histopatoloji Klinik bulgular ve YÇBT bulguları ile kesin ve olası UIP paterni olan hastalar multidisipliner konseyde tartışılarak biyopsiye gerek olmadan İPF tanısı alabilir. Ancak tomografi UIP için belirsiz ise ve tüm diğer klinik bulgular ile tanı konulamamış ise akciğer biyopsisine gerek vardır.

Cerrahi biyopsiler genellikle video torakoskopi aracılığı ile orta lob ve lingula dışındaki birkaç lobdan alınmalıdır. UIP histopatolojik görüntüsü aşağıdaki bulguları içerir.

RESİM3: İPH nin  torakoskopik biyopsi sonucu histopatolojik görünümü

RESİM 4: İPF in torakoskopik biyopsi sonucu histopatolojik görünümü

İPF TE TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

İPF klinik seyri kişiden kişiye değişebilen heterojen bir hastalıktır. Bazı hastalar yıllar içinde stabil kalabilirken, bazılarında hastalık yavaş ilerler, bazılarında ise hızla kötüleşebilir.

Hastalığın kendisi kadar komplikasyonları ve komorbiditelerinin de tedavisi önemlidir.

Bu nedenle tedavi seçenekleri her hasta için bireyselleştirilmeli ve multidisipliner konseylerde alınan kararlar doğrultusunda yönetilmelidir.

Farmakolojik tedavinin yanı sıra tüm hastalarda ilaç dışı yönetim stratejileri düşünülmeli ve komorbiditelerin tedavisi de yönetim planında yer almalıdır.

Antifibrotik tedavi: İPF tedavisindeki en önemli gelişme son yıllarda iki antifibrotik ajanın klinik uygulamaya girmesidir. Pirfenidon ve nintedanibin İPF hastalarında hastalık progresyonunu yavaşlatmaya, akciğer fonksiyon kaybını azaltmaya ve sağkalımı iyileştirmeye yardımcı olduğu gösterilmiş ve bu iki ilaç farmakolojik tedavi olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Antasit tedavi: İPF hastalarında GÖR ve hiatal herni prevalansının yüksek olması ve mikroaspirasyonların İPF’yi kötüleştirme ihtimali nedeniyle antasit tedavi, 2015 ATS/ERS/JRS/ALAT İPF kılavuzunda İPF’de solunumsal sonuçları iyileştirmek için şartlı öneri olarak yer almıştır

İlaç dışı tedavi

– Uzun süreli oksijen tedavisi

-Akciğer refabilitasyonu

-Mekanik ventilasyon

-Akciğer transplantasyonu

Transplantasyon kriterleri şunlardır:

a. Altı aydan daha uzun bir sürede FVC’de ≥ %10’a da DLCO ≥%15 azalma,

 b. Oksijen desatürasyonu (arteriyel oksijen satürasyonu %88 den düşük olması)

c. 6 dakika yürüme mesafesi 50 metre azalması,

d.Altı aydan daha uzun bir sürede yürüme mesafesinin 50 m den daha azalması

 e. Pulmoner hipertansiyonun eklenmesi,

 f. İPF alevlenmesi, fonksiyonel kötüleşme ya da pnömotoraks nedeniyle hastaneye yatış.

Bu yaklaşımların yanı sıra sigaranın bırakılması, influenza ve pnömokok aşılaması, beslenme desteği, hastalıkla ilgili eğitim de İPF hastanın tedavi yönetim planında yer almalıdır.

Akciğer Tedavisi ile ilgili içeriğimize bu linkten ulaşabilirsiniz.

Bizi Instagram’da Takip Edin!